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理赔被拒?原因全在这了

发布时间:2023-08-17 08:53

上周,我分析了各保司上半年理赔情况


很多朋友都惊讶,获赔率居然普遍在99%左右。

更多的是好奇,这1%被拒赔的都是因为啥?

为此,我特意去翻看了历年来平台经手的理赔案件,

发现被拒赔的,无非是这9个原因。

01



常见拒赔原因

【学霸说保险】成立近6年时间,已服务超上万个家庭。

截止到今年7月19日,理赔结案3062件,其中拒赔案件158件。

而被拒赔的主要原因,是以下几种:

   
① 责任免除

就是除外责任,保险不赔的部分。

无论什么险种,都有“除外责任”要求。

常规的就是这7项:

   
而健康险,会在此基础上针对性增加内容。

比如重疾险:

遗传性疾病、先天性畸形/变形或染色体异常、感染艾滋等。

这些都属于免责部分,不会赔付。

医疗险是报销型险种,限制会更多一些。

这部分内容你们可以去翻看条款,多做了解。

② 既往症

既往症,指的是在投保前就已经患有某种疾病。

大致可以分为三类情况。

A:未曾就诊,但病历主诉“相关症状发现n年”。

比方说在投保前,就“睡眠张口呼吸、打呼噜 1 年“。

B:投保前已查出异常,投保后确诊。

投保前查出乳腺结节,保单生效后确诊乳腺癌。

C:投保前因相关疾病就诊,保单生效后再次就诊。

一些时好时坏的疾病,比如胃炎、肝炎;

还有一些慢性病,比如高血压、糖尿病等。

这三类情况,保司都可能会判定为既往症,从而拒赔。
③ 等待期内出险

医疗险、重疾险都设有等待期,时长90天、180天...

在此期间出险,保司会直接拒赔。

并且,有的产品会直接退回保费,终止合同。

看起来很严苛,但等待期的设定我认为完全合理。

一来,可以有效规避骗保行为;二来,利于保司稳健发展。

你想啊,如果没有等待期,买保险→就出险→保司理赔,

带病投保的人多了,长期以往保司岂不是要赔穿?

那到头来,还不是以产品涨价的方式让消费者背锅?

所以咱们正经消费者,真不用太在意等待期这块。

④ 未如实告知

说白了,就是隐瞒疾病情况。

包括故意不告知、只告知了一部分、遗漏告知。

后期出险保司查出来了,都会拒赔。

⑤ 未达理赔条件

像重疾险,会对疾病状态、治疗手段作出规定。

以主动脉内手术为例,需为“经皮经导管”进行的:

   
如果不符合要求,也有可能被拒赔。

⑥ 不在保障责任范围内

比如意外险,保因意外导致的伤害、身故、伤残。

那你如果是因为疾病去医院治疗,肯定就不会赔。

⑦ 未达免赔额
⑧ 医院不符合要求

这两个我放一起说,一般指的是百万医疗险,

它有1万免赔额设定+“二级或以上公立医院普通部”就医限制。

不满足这个条件的医疗费用,不予报销。

⑨ 资料不全

这个也是很常见的,资料不全保司拒赔。

以上,9个常见的拒赔原因,其实有一半都能规避。

只要做到如下两点,就OK。

02



两个避免方法

① 如实告知健康状况

内陆买保险,实行“有限告知”,

投保只需秉承一个原则:有问必答,不问不答。

问到了,就如实回答;没问的,不要主动说。

还有一些臆造的,比如自己感觉腰疼很久了,

没有去医院检查、确诊的,就别提。

另外,关于“问询的时间范围“也要注意,比如:

A:过去1年有没有检查异常?

超过1年的,都可以不告知。

B:是否曾经住院接受过治疗?

就算是10年前住过院,都得说。

② 深入了解产品

保障期限、保障范围、报销规则、就诊医院、免责条款,

这些常规内容,在投保前就得了解清楚。

大家可以自行查阅条款,又或者预约专家老师帮忙分析。

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哔哔两句

保险,说白了就是一纸合同。

保什么、怎么赔,白纸黑字写得清清楚楚,受法律保护。

所以真不用害怕被拒赔,只要符合约定的理赔条件,都会赔。

至于具体的理赔流程,所需资料,就更不用担心了。

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如若不幸出险,有理赔专员全程指导,省心省力~
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