保险公司拒赔，帮挽回75万，还好【安心赔】及时纠错，追回损失

当疾病来临时，最害怕的事情有三件：

有钱治，但医生说没法治；

可以治，但没钱治；

可以治，有保险，但没得赔。

前两件并不稀奇，几乎每一天，都会在我们未知的某个角落发生。

第三件，学霸说保险平台最近就遇到了一例。

（本着保护客户隐私的原则，本文已征得投保人的同意，涉及到的影像资料均已获得认可及授权）

   理赔简报

投保产品：横琴无忧人生2020（易核版）重大疾病保险

投保时间：2020年11月28日

申请理赔：2021年10月13日-2021年11月2日

被拒赔：2021年11月12日

维权：2021年11月12日-12月27日

理赔到账：2022年1月7日

理赔金额：75万

   出险详情

上个星期，终于收到了75万理赔款，小郑（化名）悬在心里的大石头总算是落下了。

这1个多月来，小郑疲于申请理赔的事情。

被拒赔、理赔金对半砍、起诉维权、双方调解的过程，可谓是“山路十八弯”。

好在不用孤军奋战，学霸说保险的理赔专员全程协助理赔，是他强有力的后盾。

小郑患的是右甲状腺乳头状癌，癌症，不就是重疾险的保障责任之一吗？

保险公司为什么要拒赔？

事情是这样的：

2020年11月，小郑通过学霸说保险平台咨询重疾险，在和里昂老师详细沟通之后，里昂老师根据他的身体状况及个人需求，配置了多份方案。

最终小郑选择了横琴无忧人生2020（易核版）重大疾病保险。

小郑买保险，也是图个安心。有事能帮忙分担经济压力，没事最好。

但万万没想到，身体这么快就发出黄牌警告。

2021年9月，小郑被检查出甲状腺结节，秉承着“病从浅中医”的原则，小郑随后就到省城的大医院做进一步检查。

9月24日，两项初步检查的结果，给了小郑当头一棒：

甲状腺右叶低回声结节TI-RADS5类、细针穿刺结果“可疑甲状腺乳头状癌”。

小郑想不通，自己平时身体也算健康，怎么会患癌？

但他也了解，甲状腺癌并非疑难杂症，而且报告写“可疑”，那希望还是很大的。

后来他又进行了一次分子病理检测，显示“突变型”，即基本确定为甲状腺乳头状癌。

医生建议尽快住院手术，小郑想着，临近国庆假期，做完手术后刚好能家休养一段时间。

他安排好工作，于9月29日住进医院，做了甲状腺右叶结节微波消融术，手术顺利，将瘤体全部消融。

9月30日，小郑出院。

最终诊断结果为右甲状腺乳头状癌。

   理赔情况

10月13号小郑联系学霸说保险申请理赔，平台马上为他启动了>>安心赔服务，并安排理赔专员1对1全程协助理赔。

在检查整理小郑提供的资料时，理赔专员发现，缺少术后病理报告，第一时间告知这很有可能会影响理赔结果。

理赔专员指引小郑先按保险公司要求，报案申请理赔并寄送资料，期间也一直留意着理赔进度。

11月12号，结果出来了：拒绝理赔。

理赔专员了解到，保险公司拒赔的主要原因是，小郑没有提交术后组织病理学报告。

小郑不接受这个结果：

“瘤在手术过程中就烧掉了，术后去哪找组织来做病理检测？”

这问题的难度不亚于“如何证明我是我”。

理赔专员和小郑沟通后，一致认为保险公司拒赔并不合理：

1.小郑投保时，正值重疾险新规过渡期，当下投保的重疾险仍然适用2007版的旧定义。

对于恶性肿瘤，要求经过病理学检查（包括细胞穿刺、组织切片等），明确恶性肿瘤的诊断，即可申请理赔。

也就是说，当时没有明确要求经过【组织病理学检查】才能理赔。

保险公司若因小郑没有提供“组织病理学报告”而拒赔，不合理。

2.我国《健康保险管理法》也有规定，健康险的理赔，不能够脱离临床医疗的实际情况。

来源：中华人民共和国中央政府网站

小郑并非主观意愿上不想做组织病理学，而是在医生的建议下，采用了当下最佳的治疗方案——微波消融术。

因此，小郑的情况符合“通行的医学诊断标准”，保险公司不应拒赔。

3.小郑术前已进行分子病理学检测，结果为突变型，即基本确定是甲状腺乳头状癌。

分子病理学属于病理学的分支，是最近发展起来的一门科学。

这也符合第二点条例中的规定：健康险的疾病诊断标准要考虑到医疗技术条件发展的趋势。

和DAN鉴定的准确率一样，分子病理学检测准确率为99.9%。

既然DAN鉴定显示双方为亲子关系的结果可以得到承认，同理，分子病理学检测的结果也应该是一份有力证明。

小郑决定向保监投诉，申诉后第三方调解机构介入处理。

期间理赔专员一直关注进度：

同时多次和保险公司交涉，说明小郑的情况，力争正常赔付保险金额。

终于在12月27日，保险公司回应，可正常理赔、豁免后续保费、合同继续有效。

2022年1月7日，小郑收到75万元理赔款，总算尘埃落定。

   理赔启示

现在医疗技术发展迅速，无疑是造福人类的。

假设某种病以前要开刀才能治好，现在打针就行，你是选开刀还是打针？

建议大家优先考虑治疗效果及预后问题，选择最佳的治疗方案。

无论何时，身体健康永远要放在第一位。

不过考虑到后续要申请理赔金，在检查出疾病、选择治疗方案时，可以及时和服务您的专家或理赔专员联系，优先启动>>安心赔服务。

这样更有利于我们评估后续的理赔情况，给出具体建议，以及充分准备资料应对各种申请理赔会遇到的问题。

通过小郑的理赔案例可以发现，在遇到保险公司拒赔、少赔等不利情况下，“单打独斗”很吃力。

有专业理赔人员、专业法律顾问的协助，帮忙和保险公司周旋，可以争取到更好的理赔结果。

   学姐有话说

在学霸说保险平台投保的每一位客户，我们承诺，可以终身免费享受安心赔服务。

还未配置保障，或有任何保险疑问的朋友，欢迎找学霸说保险的专家1对1咨询~