原位癌的理赔条件，差别究竟有多大？

作为癌症的早期症状，原位癌一直是重疾险里的理赔大户。

但因为重疾新规后，银保监会没有对原位癌进行统一定义。市面上加了原位癌保障的重疾险，理赔定义五花八门的。

很多小伙伴都很犯嘀咕，各家重疾险产品的原位癌理赔，会不会存在门槛过高的问题。

今天，学姐就把这个病种彻底扒清楚。

市面上的原位癌定义，究竟有哪些差别？

哪些条款过于严苛，我们需要避开？哪些条款合理，并不需要过于担心？

原位癌的理赔条款，有哪些类型？

目前市面上的重疾险产品非常多，关于原位癌的条款也非常多。

但整体分为以下五种类型。

第一种，不保障原位癌。

这一类重疾险，在重疾和轻症的条款里把原位癌剔除掉之后，并没有在轻症里额外附加上原位癌。

这里我们要了解下原位癌的发病率。

在平安2020年的理赔年报中，原位癌在重疾理赔中，排名第4，理赔率占比2%。

对于这一类重疾险，我们一定要慎重。

第二种，确诊即赔。

这一类重疾险规定了，只要满足最基础的原位癌定义，就能赔。

并且，CINIII-宫颈鳞状上皮病变，也可以赔。

给大家透个底，在目前市面上的所有重疾险里，这个条款最宽松，无可挑剔。

不过目前这类产品还比较少，学姐只找到了三款。分别是复星联合福特加、妈咪保贝新生版和康乐一生2021。

第三种，要求经组织病理学确诊，且临床诊断ICD编码为D00-D09，肿瘤形态学编码为2。

这类重疾险，要求原位癌的诊断方式，必须是组织病理学。

如果是经细胞学检查结果或者其他结果确诊的，它就不认可。

并且，临床诊断结果，也得完全符合世界卫生组织的国际统计分类标准。

比如无忧人生2021。

只看字面意思，这个条款要比上面那种要严格。

但实际情况下，这些要求是不是真的严格，还得由原位癌的实际定义，以及临床上的诊断方式来决定。

这部分内容，到后面我们再展开来分析。

第四种，要求组织病理学确诊，且已接受积极治疗。

除了要求诊断方式外，还要求已经接受治疗，看起来这比上面一种更严格了。

比如完美人生2021。

悬念还是留到后面再揭开。

第五种，除外责任较多的。

比如刚刚举例的完美人生2021，以下三类责任不保障。

（1）癌前病变（包括但不限于宫颈上皮内瘤状病变CIN1、CIN2、重度不典型性增生但非原位癌）

（2）非浸润性癌、非侵袭性癌、上皮内瘤变、细胞不典型性增生

（3）交界性肿瘤、交界恶性肿瘤、肿瘤低度恶性潜能、潜在低度恶性肿瘤

再比如康惠保旗舰版2.0，以下三类病变不保障。

（1）在最新肿瘤分期指南AJCC8中TNM分期无Tis分期的，但被临床诊断为原位癌的病变

（2）任何诊断为CIN1、CIN2、CIN3、VIN、LSIL（低级别鳞状上皮内病变）、HSIL（高级别鳞状上皮内病变）的鳞状上皮内病变

（3）任何上皮内肿瘤、上皮内瘤变、上皮内瘤

把这些责任除外后，理赔标准有没有变严苛，取决于临床上以上内容，是否属于原位癌的范畴。

简单总结下：

从条款来看，原位癌的理赔条件五花八门，但实际上，市面上的重疾险，理赔条件基本只有以上五种。

再进一步归纳：

可能会导致理赔严苛的规定，其实只有以下四点：

接下来，我们来逐一分析。

以上四个理赔条件，究竟意味着什么？真的会提高原位癌的理赔门槛吗？

（注：下面内容涉及大量医学知识，如感觉烧脑，可直接拉到文末看结论。）

诊断方式必须为组织病理学

诊断方式必须为组织病理学，这个要求究竟严格吗？

想弄明白这个问题，我们得先搞清楚，  原位癌究竟是啥？

原位癌，是癌的早期阶段。

通常，一个癌细胞会经历以下几个过程：

正常细胞→1轻度不典型增生(分化障碍)→2中度不典型增生→3重度不典型增生→4早期癌(黏膜内癌)→5浸润癌→6转移癌

原位癌就处于3—4之间。此时，恶性细胞被局限在上皮内，还没有通过皮肤或者粘膜下面的基底膜，触碰到周围的正常组织。更没有发生浸润，以及向远处转移、扩散或复制的状态。

好比一个橘子，表皮有一丁点腐烂，但你把腐烂的一小部分抠掉，或者把橘子皮剥掉，这个橘子依然完好。

原位癌就是这个腐烂的部分，如果能及时发现，治愈率接近100%。

因此，也有人把原位癌叫做“浸润前癌”或“0期癌”，严格意义上而言，它根本不算是真正的癌。

它是怎么被发现的呢？

在临床上，原位癌没有明显特征。通常是在进行防癌筛查时，才可能发现原位癌的存在。但原位癌毕竟是个恶性细胞，仅仅是怀疑，或者说发现，在临床上，没办法进行后续处理。

这时，医生通常都会建议，患者要进行组织病理学的检查，确诊是否患病。

什么是组织病理学检查呢？

举个例子，医生通过合理证据，怀疑小王皮肤出现了原位癌。这时，医生就会切开这部分皮肤，取出一部分组织，再把取出的组织拿到镜子底下进行染色。如果确实是原位癌，也就是恶性症状，组织会显示出一些标志物。

接下来，再通过浸润的分层，来判断到底是t1，还是t2，或者是TIS，了解该恶性细胞的详细情况。这样的检查结果，也就是组织病理学的诊断结果，是原位癌诊断的金标准。

也就是说，如果规定了原位癌的诊断方式，必须为组织病理学。  这个要求，并没有让条款变得严格。

因为，就算是对此项没有规定的其他重疾，其实也默认这个标准。只是没有明确说出来而已。

临床诊断ICD编码为D00-D09，肿瘤形态学编码为2

大多数重疾险，都有此项要求：临床诊断结果的ICD编码为D00-D09，肿瘤形态学编码为“/2”，才可以理赔原位癌。甚至康惠保2.0还规定了原位癌的TNM分期，必须标记为TIS。

这几项要求，导致理赔变严苛了吗？  

判断严不严格之前，我们先来了解一下这几个标准都是啥。

ICD编码，出自世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10版，里面对各种疾病的编码。

肿瘤形态学编码也同样。

而TNM分期，出自国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会出的最新肿瘤分期指南AJCC8，对各项肿瘤的分期标准。

这几项标准，就像是肿瘤的族谱，全球都认它，而且，在实际理赔里，也一直都是最核心的依据之一。

标准没有问题。那么，规定了这些标准的重疾险产品，对编码的要求合理吗？

在国际疾病分类ICD—10中，可以检索到：

原位癌的ICD编码，确实就是D00—D09。 

通过疾病编码表也可以查到，原位癌的肿瘤形态学编码，也确实是“/2”。

通过肿瘤分期指南AJCC8还可以查到，在肿瘤的TNM分期中，原位癌确实是单独一期，标记为“TIS”。

总结一下，以上这些，全都是原位癌全球通用的标准。只要是理赔原位癌的重疾险，都要满足这些条件。

因此，这个要求并没有让理赔标准更严格。它同样是把原位癌的几个默认标准，放到了台面上而已。

事实上，单独备注出来，和不备注并没有差别。大家没必要因此而纠结。

已接受积极治疗

要求患者在确诊原位癌之后，还必须“已经接受针对原位癌病灶的积极治疗”，这个要求严格吗？

这个问题，学姐咨询了多位三甲医院的肿瘤科医生。

其中，某北京协和医学院医学博士的回答相对明确。

回复内容比较多，学姐给大家截取一部分，再翻译一部分。

原位癌毕竟是个恶性细胞。尽管在短期内，它问题不大，并不影响人体的正常健康。但长期的话，谁能说的定呢？

换句话说，原位癌是个切切实实存在的疾病，有病就得治。一旦确诊了，正常人肯定要通过手术进行切除，也就是要进行积极治疗的。

因此，这个要求，其实很合理。算是一个门槛，但这个门槛并不高，只是影响了理赔时效而已。

较多除外责任

以市面上除外责任相对多的完美人生2021跟康惠保2.0为例，我们来挨个分析。

完美人生2021，除外以下三类责任。

（1）癌前病变（包括但不限于宫颈上皮内瘤状病变CIN1、CIN2、重度不典型性增生但非原位癌）

（2）非浸润性癌、非侵袭性癌、上皮内瘤变、细胞不典型性增生

（3）交界性肿瘤、交界恶性肿瘤、肿瘤低度恶性潜能、潜在低度恶性肿瘤

首先说癌前病变。在医学上，癌前病变指的是，某些具有癌变潜能，长期可能转变为癌的病变。它不是癌，最多算是个癌的初期，并且，大多数病变，到后期也不会转变成癌细胞。

而原位癌已经是个恶性细胞了，所以癌前病变，根本就不属于原位癌的范畴。

然后再说  非浸润性癌、非侵袭性癌、上皮内瘤变、细胞不典型性增生、交界性肿瘤、交界恶性肿瘤、肿瘤低度恶性潜能、潜在低度恶性肿瘤  。

因为名词过多，也过于复杂，直接引用专业肿瘤医师的回复。

具体就不赘述了，这些名词和描述，全部都很模糊。大部分都需要做进一步的分类，才能确定是不是原位癌。

如果经过进一步诊断，确认该病变属于原位癌，那么，该产品还是能赔的。

因此，完美人生2021的条款，并没有提高原位癌的理赔范围，它只是把模糊性的描述，全都排除，避免出现理赔纠纷而已。

事实上，排除不排除，影响并不大。

再说康惠保旗舰版2.0，以下三类病变不保障。

（1）在最新肿瘤分期指南AJCC8中TNM分期无Tis分期的，但被临床诊断为原位癌的病变

（2）任何诊断为CIN1、CIN2、CIN3、VIN、LSIL（低级别鳞状上皮内病变）、HSIL（高级别鳞状上皮内病变）的鳞状上皮内病变

（3）任何上皮内肿瘤、上皮内瘤变、上皮内瘤

第一条的TNM分期问题，在前面第三部分，学姐已经解释清楚了。

第二条和第三条的大部分描述，都跟上面的重合，依旧属于模糊性描述。

在临床上，它们都不属于原位癌的范畴。把这些责任除外，依旧仅仅是相当于一个备注，并不会降低原位癌的理赔门槛。

唯一可能会导致争议的，是它多排除了一个CIN3。而这个CIN3，在原位癌最宽松的条款中，比如说福特加，是可以理赔的。

关于这个问题，学姐给大家列一个表格。

（CIN3继续往下分类，可分为重度不典型增生和原位癌）

关于CIN3的理赔，只有福特加等少数重疾险的条款，属于超级宽松。甚至可以说它扩大了原位癌的理赔范围。

其他的大多数产品，比如完美人生2021，只保其中的原位癌部分，很正常，很合规，没有一点问题。

但康惠保2.0，虽然在轻症里排除掉了CIN3，但CIN3可以全部按照前症进行赔付，理赔比例为15%。

咨询肿瘤医师可知，将CIN3中进一步诊断后，原位癌的比例大概为15%。

所以，如果你买了康惠保，一点也没有吃亏。

只要诊断出CIN3，就能拿到15%的理赔款。

虽然理赔款的比例降低了，但是拿到理赔的概率增大了。

从数学的角度计算，这是非常划算的。

总结下，常规产品的除外责任，都没有提高原位癌的理赔门槛。  只是福特加等少数超级宽松的产品，把理赔门槛降得更低了而已。

学姐总结

理赔条件说完了，大家都明白了么？

最后做个总结：

可能导致理赔条件严苛的四点规定中：

第一和第二点要求，并不影响原位癌的理赔门槛。

它们只是把确诊原位癌的两个默认条件，摆到了台面上。

第三点确实是提高了一部分理赔门槛。

但仅仅是导致拿到理赔款的时间变慢，并没有导致理赔更难。

至于第四点，常规的看起来稍多的除外责任，比如完美人生2021，康惠保2.0，也都没有提高理赔门槛。

只有少数重疾险产品，比如福特加和康乐一生等，额外增加了重度不典型性增生  （临床上其实不属于原位癌的  ）的理赔。

相当于降低了理赔门槛，但这仅仅是市场上的极少数。

整体来说，市面上原位癌五花八门的理赔条件，其实都差不多。

仅仅要求接受病灶手术这一条，会导致拿到理赔款的时间稍有延迟，算是个门槛。

但并没有真正提高拿到理赔款的难度。

大家都搞明白了吗？