学霸姐一文为你揭秘【理赔调查】那些事儿...

保险调查，总是笼罩着一层神秘的面纱，加之一些不专业的保险宣传，以讹传讹，造成很多保民“人心惶惶”，

“我几年前拔过一次牙，没告诉保险公司，不会给我拒赔吧？”

“我体检有个指标超过了一点点，没告诉保险公司，不会给我拒赔吧？”

“保险公司会查我的微信聊天记录吗？”

虽然保险公司能力都很大，但也不是这么“无所不能”，保险理赔是有着严格的程序和标准的。

各种新闻宣传里，“妖魔化”保险理赔，以至于保险理赔形成了固化的“反派形象”。

真实的理赔数据

有数据表明，97%以上的理赔案件都是能正常理赔的

这个数据是不是与大众口中的“理赔难”相去甚远啊！

实际上，就是这3%的理赔纠纷，很多见诸于报端、对簿于公堂，产生过新闻效应，造成过极大的传播。因此，也造就了整个行业的“差评”。

中国有句老话：“好事不出门，坏事传千里”。

这就是典型的“幸存者偏差”。

幸存者偏差，是一种常见的逻辑谬误，意思是只能看到经过某种筛选而产生的结果，而没有意识到筛选的过程，因此忽略了被筛选掉的关键信息。

理赔调查的目的

其实，保险的公司的盈利来源并不是靠“拒保”来获得利润增长，反而希望能用良好的理赔体验来获得良好的口碑，从而获得源源不断的现金流（保费收入）。

所以，理赔调查的目的不是为了简单的“拒保”，而是排除【逆选择】和【道德风险】，因为从长期来看，“不诚实的投保人”会大大提高全体被保险人的分摊成本（保费价格），这对于“诚实的投保人”是不公平的。

所以，理赔调查，就是为了排除【逆选择】的案件。

正常的理赔程序

◆  一、理赔流程：

1、被保险人打客服电话报案

2、保险公司告诉应该准备什么理赔资料，理赔资料递交的方式是什么；

3、递交理赔资料；

4、保险公司理赔部审核

5、一个月内出具理赔结论：

若赔付，进入财务支付流程

若拒赔，下达【拒赔通知函】

◆  二、审核：

1、确定该事故是否属于保险责任。不属于保险责任的，直接就拒赔了。

2、如果属于保险责任的话，再审核病例资料中有无既往症的描述，是否符合投保时的健康告知。

3、如果发现有既往症的蛛丝马迹，或者有不符合投保是存在未如实告知的情况，便会启动调查。

哪些案子会启动调查？

什么样的理赔案件会启动调查程序？

（1）刚过等待期就出险的；

（2）提交的材料里有既往症的线索的；

（3）同时投保多家保险公司，保额巨大的；

（4）保险公司认为有疑点的案件。

保险公司同业都会有个理赔群，别看在业务上各个公司之间会挣得头破血流，但在理赔上，他们之间可是一条船上的“同志”，互通信息有无，是很方便的。

遇到有疑点的案子，把客户信息往群里一发，各公司的承保、理赔数据，很快就会汇总，比系统都好使。有时候一家查到的资料还会“共享”。

怎么调查？

保险公司调查的手段多种多样，由案件的难易程度、金额大小来决定调查的深度。

◆  1、调阅医疗记录：

首先调查员会去被保险人的就诊医院调查，看看是否存在投保前或等待期内的就诊记录。

很多小伙伴问学姐，门诊病历保险公司能查到吗？

电子病历肯定能查到，纸质的不一定会查到。

根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，医院只负责保管住院病历，门诊纸质病历是由患者自己保管的，医院可以不留。但是如果医院保管了门诊病历，那么保存期限是15年，住院病历是30年。

第三章　病历的保管

第十条　门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

第四章　病历的借阅与复制

第二十条　公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：

　　（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（二）经办人本人有效身份证明；

　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第六章　病历的保存

第二十九条　门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

◆  2、其次，如果在就诊医院没有查到之前的诊疗记录，但是依然不能排除疑点的，还会继续调查是否在其他医疗机构就诊过，怎么查呢？

社保系统查询，查看社保卡的消费记录，包括药店购药记录，从工作地、居住地可能就诊的社区医院排查；

这里需要说的是：保险公司的系统跟社保局联网吗？

不联网的，调查人员需要拿着授权去社保查询，有的授权，是我们在签订保险合同时，条款里就有的，所以，保险公司去社保局查我们的社保记录，并不违法。

◆  3、走访：

根据调查需要，保险公司还会进一步扩大调查范围，甚至走访被保险人的单位，向单位的同事、人力资源部门了解相关信息，例如单位体检定点机构情况，被保险人的历史健康情况等。

◆  4、面访：

保险公司调查员还会与被保险人联系，上门做当面的访问，近距离了解被保险人的一些情况，很多案件，就是在这个环节，被保险人在交谈中无意间就会留下“破案”的线索。

◆  5、委托专业第三方调查公司：

保险公司还会委托第三方专业调查机构负责，他们的调查能力有的更是“恐怖”。

有一位深圳的专业调查公司的调查员，他接受了保险公司的委托，对于一个明显的“骗保”案件展开调查。

其他保险公司都束手无策，明知“疑点重重”，但是就是找不出证据，有的已经无奈赔付。最终，这位“调查小哥”，历经跨省追踪、抽丝剥茧的找到了被保险人“骗保”的证据，成功拒赔。

被保险人用哥哥的小名，在异地的诊察记录，最终都被找到。由此可见，除非保险公司不想查，只要肯下功夫，没有查不清的案件！

总结

理赔调查其实并不可怕，也不神秘，只是保险公司的一个工作程序，我们只要做好“如实告知”，就不用担心会被无辜拒赔。