高价“救命药”纳入进了医保目录，为什么在医院却买不到？

自3月1日起，新版医保药品目录在全国范围内正式启用。这次国家医保目录的调整力度非常大，不仅将目录扩容至2800种，还尝试对目录内162种药品进行了降价谈判。

最终119种药品谈判成功，成功率为73.46%，谈判成功的药品平均降价50.64%。

虽然这是个大好事，但现实的情况却是：很多纳入医保的高价救命药，却在医院内买不到，结果没法报销。

为什么这么说呢？今天学姐就来给大家分析一下~

本文重点：

>>自费药有在医保目录里，为什么医院让外购？

>>明明医保能报销高价药，为什么医院不引进？

>>面对高昂的医疗费，普通人该怎么办呢？

自费药有在医保目录里，为什么医院让外购？

前段时间，有件事闹得沸沸扬扬，一位90后小伙因为“50多万的医保药竟然要自费”，而把某三甲医院告上了法庭。

事情是这样的：这个小伙来自江苏无锡，他的父亲患有慢性肺源性心脏病，治病花了几十万。在这些医疗费中，光高价自费药，就超过了50万。但后来小伙发现，这些药竟然都在医保目录里……

也就是说，这些药品医保是可以报销的，只是医院要求他自费去外面的药店买。既然这些药都在医保目录里，为什么医院让外购呢？

这个小伙发现这事儿后，立马去问了医生，然而医生却说：虽然这些药都在医保范围内，但医院没有引进。患者在医院药房没法买到，只能自费外购~

其实，有类似遭遇的朋友还挺多的。学姐之前有在网上看到很多人说：高价抗癌药、特效药进了医保之后，不仅不能报销，反而从医院的药房里“消失”，成了外购药。

其实并不是这些药“消失”了，而是医院不敢引进高价医保药。

根据中国药学会1420家样本医院的统计数据显示，2018年纳入国家医保目录的肿瘤创新药，截至2019年底，仅有不到20%完成了进院。2019年纳入医保的品种，截至 2020 年第三季度，仅有约25%实现了进院，75%的医院患者都无法从院内获得常规处方。

来源：中国药学会（CPA）1420家样本医院谈判药品进院数据

看到这里，我们不禁想问：明明医保能报销高价药，为什么医院不愿引进，让患者享受实惠呢？

明明医保能报销高价药？为什么医院不引进？

关于这个问题，其实主要有以下的原因：

◆  医院需要控制医保使用额度

在大家的认知里，好像只要是在医保目录里的药，就能按规定的比例进行报销。但事实并非如此。

国家每年能给到的医保报销总预算是有限的，而这些预算，会分配到每个医院，医院会再分配到各个科室。如果医院的医保报销超了额度限制，那超出的费用就要由医院自己承担了。

假设某医院去年的医保额度限制是8亿，年末结算的时候发现一共报销了9亿，多出来的这1亿就要由医院承担了。

医院也要考虑生存和发展，所以，为了控制医保使用额度，医院会限制进入医保目录的高价药，毕竟医保总额就那么多，如果少部分高价药占额高了，就没办法体现就医公平了。

◆  医院有药占比考核

什么是药占比？通俗来讲，就是患者在就医过程中，买药的费用占总费用的比例。比如说一个病人看病，拍片子花了100，又开了100块钱的药，那么药占比就是50%。

为了防止过度医疗，促进医院合理用药，2017年国家出台相关规定，要求试点的城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。

设定药占比考核后，乱开药的现象是减少了。但由于是“一刀切”原则，价格高昂的“救命药”也被纳入了考核范畴，有些高价药一瓶就要上万块，提供的多了，药占比分分钟就超标了……

因此，有的医院为了防止药占比超标，会限制供给高价医保药，让病人去药店自费购买。

◆  受到"药品零加成"的影响

很早以前国家允许医院在实际购价的基础上，顺加不超过15%的加价率来定价，导致采购价格越高，医院的药费收益也就越高，这种情况下，医院自然愿意购买价格昂贵的“救命药”。

但自从取消药品加成后，公立医院实行的是药品0差价，进药价格是多少就用多少钱售出，医院挣不到什么多余的利润。

而很多高价特药，如抗癌药等，都需要特殊存放，用到高成本冷藏技术，干放着就已经很烧钱了，如果这些药一不小心放过期了，或中途坏了，那么医院的损失就更惨重了~

所以很多医院都不乐意去引进高价药。

面对高昂的医疗费，普通人该怎么办呢？

说到底，医保能解决的，只是我们的基本医疗问题。

高价药虽然纳入了医保，但很多患者并不能享受到这项福利。

而除了高价药报销难的问题，医保还有“4不报”。

①起付线以下，不报；

②封顶线以上，不报；

③自费药、部分进口药，不报；

④社保内用药，医疗设施，超比例的部分，不报。

医保的定位原本就是广覆盖，低水平，咱14亿人口的泱泱大国，根本没法强求它能解决高额大病医疗。

作为普通人，除了等待医改推进，补充个人商业保险真的非常必要。

补充商业保险

面对高昂的医疗费，学姐的建议是至少要备好下面这2个险种：

◆  百万医疗险

为了解决就医费用问题，首先至少要配置一份百万医疗险。因为百万医疗险保障额度高，保费低，部分产品还能报销外购药。

像我们一开始提到的90后小伙，如果当时购买了一份，所需药品在外购药清单里的百万医疗险。无论医院有没有高价医保药，都能安心给父亲看病。

那什么样的百万医疗险能报销外购药呢？

目前，并不是所有的百万医疗险都能报销外购药，更重要的是保险内的细节条款很多，非专业人士根本无法甄别。

在这里，学姐也教大家两招——基于条款中的“保障责任”和“免责条款”来判断是否能够报销外购药。

以下面这款产品为例，只要医生开具的是合理且必须的药品，且这些药品在百万医疗险的外购药清单中，就可以报销。

能够报销外购药的百万医疗险条款

而下面这款产品在“免责条款”中，明确指出，不报销外购药。

不能够报销外购药的百万医疗险免责条款

◆  重疾险

重疾险是给付性保险，只要符合保险合同约定的条件，保险公司就会一次性赔付一笔钱，这笔钱我们可以自由支配。

其实无论是百万医疗还是专门的特药险，对院外购药都有药店、药品目录要求，赔付比例也有限制，报销起来不简单~

不如配置一份高保额的重疾险更实用点。比如达尔文5号焕新版，60岁前能赔到180%，给人生最挣钱的时候更大的保障。

而且这款产品对癌症，还有一个贴心的责任：首次癌症晚期额外赔30%保额。也就是说，如果在60周岁之前，最高能得到210%保额的赔偿金，投保45万保额会赔94.5万元，多赔一倍的钱。

多赔的钱，可以拿来买效果更好的药/治疗方式/医疗服务。也可以用来支付家里的房贷/车贷/孩子教育费用，补偿没工作导致的收入损失。

学姐有话说

总的来说，医保并不能保所有，有份商业保险可以让你不被医保限制，也能更有底气的享受更好的医疗资源。